末広宿舎1号棟C規格内装等改修工事 末広宿舎1号棟C規格内装等改修工事 令和 年 月 日契約担当官航空自衛隊第２航空団会計隊長 中村 匡利 殿住所商号又は名称代表者氏名 印 令和６年９月 日付けで入札公告のありました、末広宿舎１号棟Ｃ規... 防衛省航空自衛隊千歳基地  北海道千歳市 入札情報は以下の通りです。 件名 末広宿舎1号棟C規格内装等改修工事 種別 工事 公示日または更新日 2024 年 10 月 29 日 納入場所 航空自衛隊末広宿舎1号棟 組織 北海道千歳市 取得日 2024 年 10 月 29 日 20:09:35 公告内容 令和 年 月 日契約担当官航空自衛隊第２航空団会計隊長 中村 匡利 殿住所商号又は名称代表者氏名 印 令和６年９月 日付けで入札公告のありました、末広宿舎１号棟Ｃ規格内装等改修工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、予算決算及び会計令(昭和２２年勅令第１６５号)第７０条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容について事実と相違と相違ないことを誓約します。 １ 同種の工事の施工実績を記載した書面 ２ 配置予定の技術者の資格等を記載した書面 ３ 契約書の写し ４ 工程表を記載した書面(工程表の提出を求める場合のみ) 以 上注１)４項は提出者のみ記載して下さい。 一 般 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書記会社名注)１ 必ず同種工事が確認できる内容で記載のこと。 ２ CORINS登録の有無について、いずれかに○を付す。「有」に○を付した 場合は、CORINSの登録番号を記載すること。「無」に○を付した場合は契 約書の写しを添付すること。 ３ 記載する工事が、平成１３年１２月２５日以降に完成した地方防衛局等 の発注した工事の場合は、当該工事に係る施工成績評定通知書又は工事成 績評定通知書等の写しを添付すること。ただし、成績評定が行われなかっ た場合は、添付は要しない。 CORINS登録の有無 有(CORINS登録番号) 無工 事 概 要構 造 形 式規 模 ・ 寸 法使用機材・数量施 工 条 件そ の 他同 種 の 工 事 の 施 工 実 績工 事 名 称 等工 事 名発 注 機 関 名工 事 場 所契 約 金 額工 期受 注 形 態 等会社名注)１ 必ず同種工事が確認できる内容で記載のこと。 工 事 内 容本工事と重複する場合に対処措置CORINS登録の有無有(CORINS登録番号) 無 ２ CORINS登録の有無について、いずれかに○を付す。「有」に○を付した 場合は、CORINSの登録番号を記載すること。「無」に○を付した場合は契 約書の写しを添付すること。 ３ 記載する工事が、平成１３年１２月２５日以降に完成した地方防衛局等 の発注した工事の場合は、当該工事に係る施工成績評定通知書又は工事成 績評定通知書等の写しを添付すること。ただし、成績評定が行われなかっ た場合は、添付は要しない。 有(CORINS登録番号) 無申請時における他工事の従事状況等工 事 名発 注 者 名工 期従 事 役 職法令による資格・免許工事概要工 事 名発 注 者 名工 事 場 所契 約 金 額工 期従 事 役 職CORINS登録の有無最 終 学 歴配置予定の技術者項 目氏 名※工程表は、契約担当が必要と認める場合、徴取工事名：末広宿舎１号棟Ｃ規格内装等改修工事会社名：10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20■工程管理に対する技術的所見3月工 程 表項目単位数量4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月年 月 日誓 約 書契約担当官航空自衛隊第２航空団会計隊長 中村 匡利 殿住 所商号又は名称代表者氏名電話番号弊社は、本工事(業務)を受注する際には、契約条項に則り守秘義務に努めること、また、契約を履行する一環として収集、整理、作成等した一切の情報については、発注者の同意なく、代表権を有する者、役員(持分会社にあっては社員を含む。)、管理職員等であっても、その取扱いを認められた者以外の者はこれに接しないこと、及び、職務上の下級者等に対してその提供を要求しないなど情報の保全に万全を期すこと、あわせて、本業務に従事する業務従事者若しくは親会社等の国籍その他これに類するものが、発注者との契約に違反する行為を求められた場合に、これを拒む権利を実効性をもって法的に保障されない国又は地域に該当する者及び国連安保理決議において労働許可を提供しないことが決定されている国又は地域に該当する者でないことを誓約いたします。年 月 日誓 約 書契約担当官航空自衛隊第２航空団会計隊長 中村 匡利 殿住 所商号又は名称代表者氏名電 話 番 号弊社は、過去５年間に防衛省発注の工事(業務)を完成(完了)・引渡ししておりますが、その際、契約条項に則り守秘義務に努めておりました。今回、本工事(業務)を受注する際には、過年度の契約と同様に、契約条項に則り守秘義務に努めること、また、契約を履行する一環として収集、整理、作成等した一切の情報については、発注者の同意なく、代表権を有する者、役員(持分会社にあっては社員を含む。)、管理職員等であっても、その取扱いを認められた者以外の者はこれに接しないこと、及び、職務上の下級者等に対してその提供を要求しないなど情報の保全に万全を期すこと、あわせて、本業務に従事する業務従事者若しくは親会社等の国籍その他これに類するものが、発注者との契約に違反する行為を求められた場合に、これを拒む権利を実効性をもって法的に保障されない国又は地域に該当する者及び国連安保理決議において労働許可を提供しないことが決定されている国又は地域に該当する者でないことを誓約いたします。令和 年 月 日契約担当官航空自衛隊第２航空団会計隊長 中村 匡利 殿代表者電話番号代理人氏名末広宿舎１号棟Ｃ規格内装等改修工事契約締結日～令和7年3月31日工事内訳単位 数量 単価式 1式 1式 1式 1式 1式 1 工事価格【法定福利費相当額】円 (法定福利費積算過程)Ⅳ 一般管理費等以下余白Ⅱ 現場管理費Ⅲ 産業廃棄物処分費共通費Ⅰ 共通仮設費件名(品名) 規格 金額直接工事費 仕様書のとおり総額 ￥ 入 札 書貴通知・公告に対し、入札(見積)及び契約心得・工事に係る入札心得書・標準契約条項等承知の上、下記のとおり提出致します。 入 札 者住 所会 社 名代表者名代理人電話番号１ 件 名：２ 工事場所： 航空自衛隊末広宿舎１号棟３ 工 期：契約担当官航空自衛隊第２航空団会計隊長 中村 匡利 殿工事名 末広宿舎１号棟Ｃ規格内装等改修工事工事場所 航空自衛隊末広宿舎１号棟工期 契約締結日～令和7年3月31日住所会社名代表者名代理人 印注：内訳書については、業者名を記載しないものとする。 令和 年 月 日工事費内訳明細書